Pinter Sains

PENDAHULUAN

Miopia adalah suatu kelainan refraksi di mana sinar cahaya paralel yang memasuki mata secara keseluruhan dibawa menuju fokus di depan retina. Miopia, yang umum disebut sebagai kabur jauh / terang dekat (shortsightedness), merupakan salah satu dari lima besar penyebab kebutaan di seluruh dunia. Dikatakan bahwa pada penderita miopia, tekanan intraokular mempunyai keterkaitan yang cenderung meninggi pada tingkat keparahan miopia.1

Prevalensi miopia bervariasi berdasar negara dan kelompok etnis, hingga mencapai 70-90% di beberapa negara Asia. Di Jepang diperkirakan lebih dari satu juta penduduk mengalami gangguan penglihatan yang terkait dengan miopia tinggi. Berdasar bukti epidemiologis, prevalensi miopia terus meningkat khususnya pada penduduk Asia. Selain pengaruh gangguan penglihatan, juga membebani secara ekonomi. Sebagai contoh di Amerika Serikat, biaya terapi miopia mencapai sekitar 250 juta per tahun. Di saat prevalensi miopia simpel meningkat, insidens miopia patologis turut meningkat. Karena tidak ada terapi yang dapat membalikkan perubahan struktural pada miopia patologis, pencegahan miopia telah lama menjadi tujuan dari penelitian para ahli. Pengertian terhadap mekanisme dan faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan mata merupakan prasyarat mengembangkan strategi terapi tadi.2

ANATOMI DAN FISIOLOGI MATA

Gambar 1: Anatomi bola mata

FUNGSI KOMPONEN UTAMA BOLA MATA3
STRUKTUR	LETAK	FUNGSI
Aquous humor	Rongga anterior antara kornea dan lensa dan mengandung zat gizi untuk kornea dan lensa	Cairan encer jernih yang terus-menerus dibentuk
Corpus Siliaris	Turunan khusus lapisan koroid di sebelah anterior;membentuk suatu cincin mengelilingi tepi luar lensa	Membentuk aquous humor dan mengandung otot siliaris
Fovea	Tepat di tengah retina	Daerah dengan ketajaman paling tinggi
Iris	Cincin otot yang berpigmen dan tampak di dalam humor aquous	Mengubah-ubah ukuran pupil dengan berkontraksi
Kornea	Lapisan paling luar mata yang jernih di anterior	Berperan sangat penting dalam kemampuan refraktif mata
Lensa	Antara aquous humor dan vitreus humor, melekat ke otot-otot siliaris melalui ligamentum suspensorium	Menghasilkan kemampuan refraktif yang bervariasi selama akomodasi
Koroid	Lapisan tengah mata	Berpigmen; untuk mencegah berhamburnya berkas cahaya di mata; mengandung pembuluh darah yang member makan retina.
Pupil	Lubang bundar anterior di bagian tengah iris	Memungkinkan jumlah cahaya yang masuk mata bervariasi
Retina	Lapisan mata yang dalam	Mengandung fotoreseptor
Sklera	Lapisan luar mata yang kuat	Lapisan jaringan ikat protektif
Vitreus Humor	Antara lensa dan retina	Zat semicair mirip gel yang membantu mempertahankan bentuk mata yang bulat.

Refraksi adalah rasio dari kekuatan refraktif lensa dan kornea (media refraksi) dengan panjang aksial dari bola mata. Emetropia (penglihatan normal) terjadi jika rasio panjang aksial mata dengan media refrakta seimbang. Sinar sejajar yang masuk ke dalam mata di fokuskan pada satu titik di retina tanpa akomodasi mata, bukan di depan atau di belakang retina seperti pada Ametropia.^4,,5

Ametropia dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologinya yaitu axial atau refractive. Pada ametropia aksial, bola mata lebih panjang (miopia) atau lebih pendek (hiperopia). Pada ametropia refraktif, panjang bola mata tetap normal, tetapi kekuatan refraksi dari mata adalah abnormal. Kekuatan berlebih pada miopia atau kurang pada hiperopia.⁵

DEFINISI

Miopia merupakan kelainan refraksi dimana berkas sinar sejajar yang memasuki mata tanpa akomodasi, jatuh pada fokus yang berada di depan retina. Dalam keadaan ini objek yang jauh tidak dapat dilihat secara teliti karena sinar yang datang saling bersilangan pada badan kaca, ketika sinar tersebut sampai di retina sinar-sinar ini menjadi divergen, membentuk lingkaran yang difus dengan akibat bayangan yang kabur. ^4,,6

Gambar 2: Kesalahan refraksi pada miopia

Pengobatan pasien dengan miopia adalah dengan memberikan kaca mata sferis negatif terkecil yang memberikan ketajaman penglihatan maksimal. Bila pasien dikoreksi dengan -3,0 memberikan tajam penglihatan 6/6, dan demikian juga bila diberi -3.25, maka sebaiknya diberikan lensa koreksi -3,0 agar untuk memberikan istirahat mata dengan baik sesudah dikoreksi. ⁶

Prevalensi pada miopia meningkat seiring dengan meningkatnya umur. Miopia pada anak-anak di Amerika diperkirakan sekitar 3% berusia 5 sampai 7 tahun. 8 % berusia 8 sampai 10 tahun, 14% pada usia 11 sampai 12 tahun, dan 25 % pada usia 12 sampai 17 tahun. ⁵

TIPE MIOPIA^7,8

· Miopia Axial

Dalam hal ini, terjadinya miopia akibat panjang sumbu bola mata (diameter Antero-posterior), dengan kelengkungan kornea dan lensa normal, refraktif power normal dan tipe mata ini lebih besar dari normal.

Gambar3: Tipe-tipe Miopia

· Miopia Kurvatura

Dalam hal ini terjadinya miopia diakibatkan oleh perubahan dari kelengkungan kornea atau perubahan kelengkungan dari pada lensa seperti yang terjadi pada katarak intumesen dimana lensa menjadi lebih cembung sehingga pembiasan lebih kuat, dimana ukuran bola mata normal.

· Perubahan Index Refraksi

Perubahan indeks refraksi atau miopia refraktif, bertambahnya indeks bias media penglihatan seperti yang terjadi pada penderita Diabetes Melitus sehingga pembiasan lebih kuat.

· Perubahan Posisi Lensa

Perubahan posisi lensa kearah anterior setelah tindakan bedah terutama glaucoma berhubungan dengan terjadinya miopia.⁹

· Miopia ringan : 0,25 – 3,00D

· Miopia sedang : 3,00 – 6,00D

^· Miopia berat / tinggi : >6,00D) ^7,8

Pemanjangan bola mata yang biasa terjadi pada penderita miopia terbatas pada kutub posterior, sedang setengah bagian depan bola mata relatif normal. Bola mata membesar secara nyata dan menonjol kebagian posterior, segmen posterior sclera menipis dan pada keadaan ekstrim dapat menjadi seperempat dari ketebalan normal. ⁵

Pada mata dengan miopia tinggi akan terdapat kelainan pada fundus okuli seperti miopik kresen yaitu bercak atrofi koroid yang berbentuk bulan sabit pada bagian temporal yang berwarna putih keabu-abuan kadang-kadang bercak atrofi ini mengelilingi papil yang disebut annular patch. Dijumpai degenerasi dari retina berupa kelompok pigmen yang tidak merata menyerupai kulit harimau yang disebut fundus tigroid, degenerasi makula, degenerasi retina bagian perifer (degenerasi latis).⁵

Degenerasi latis adalah degenerasi vitreoretina herediter yang paling sering dijumpai, berupa penipisan retina berbentuk bundar, oval atau linear, disertai pigmentasi, garis putih bercabang-cabang dan bintik-bintik kuning keputihan. ⁵

Gambar 4: Degenerasi Latis

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

Etiologi dan patogenesis pada miopia tidak diketahui secara pasti dan banyak faktor memegang peranan penting dari waktu kewaktu misalnya konvergen yang berlebihan, akomodasi yang berlebihan, lapisan okuler kongestif, kelainan pertumbuhan okuler, avitaminosis dan disfungsi endokrin. Teori miopia menurut sudut pandang biologi menyatakan bahwa miopia ditentukan secara genetik. ⁵

Pengaruh faktor herediter telah diteliti secara luas. Macam-macam faktor lingkungan prenatal, perinatal dan postnatal telah didapatkan untuk operasi penyebab

miopia. ⁵

GEJALA KLINIS ⁵

Gejala subjektif miopia antara lain:

1. Kabur bila melihat jauh

2. Membaca atau melihat benda kecil harus dari jarak dekat

3. Lekas lelah bila membaca ( karena konvergensi yang tidak sesuai dengan akomodasi )

4. Astenovergens

Gejala objektif miopia antara lain:

1. Miopia simpleks :

a. Pada segmen anterior ditemukan bilik mata yang dalam dan pupil yang relative lebar. Kadang-kadang ditemukan bola mata yang agak menonjol

b. Pada segmen posterior biasanya terdapat gambaran yang normal atau dapat disertai kresen miopia (myopic cresent) yang ringan di sekitar papil saraf optik.

2. Miopia patologik :

a. Gambaran pada segmen anterior serupa dengan miopia simpleks

b. Gambaran yang ditemukan pada segmen posterior berupa kelainan-kelainan pada

1) Badan kaca : dapat ditemukan kekeruhan berupa pendarahan atau degenerasi yang terlihat sebagai floaters, atau benda-benda yang mengapung dalam badan kaca. Kadang-kadang ditemukan ablasi badan kaca yang dianggap belum jelas hubungannya dengan keadaan miopia

2) Papil saraf optik : terlihat pigmentasi peripapil, kresen miopia, papil terlihat lebih pucat yang meluas terutama ke bagian temporal. Kresen miopia dapat ke seluruh lingkaran papil sehingga seluruh papil dikelilingi oleh daerah koroid yang atrofi dan pigmentasi yang tidak teratur

Gambar 5: Myopic cresent

3) Makula : berupa pigmentasi di daerah retina, kadang-kadang ditemukan perdarahan subretina pada daerah makula.

4) Retina bagian perifer : berupa degenersi kista retina bagian perifer.

5) Seluruh lapisan fundus yang tersebar luas berupa penipisan koroid dan retina. Akibat penipisan ini maka bayangan koroid tampak lebih jelas dan disebut sebagai fundus tigroid.

Gambar 6: Fundus Tigroid

Koreksi Miopia

a. Koreksi Miopia dengan Penggunaan Kacamata

Pembuatan kacamata untuk Miopia membutuhkan keahlian khusus. Bingkai kacamata haruslah cocok dengan ukuran mata. Bingkainya juga harus memiliki ukuran lensa yang kecil untuk mengakomodasi resep kacamata yang tinggi. Pengguanaan indeks material lensa yang tinggi akan mengurangi ketebalan lensa. Semakin tinggi indeks lensa, semakin tipis lensa. Pelapis antisilau pada lensa akan meningkatkan pengiriman cahaya melalui material lensa dengan indeks yang tinggi ini sehingga membuat resolusi yang lebih tinggi. ⁵

b. Koreksi Miopia dengan Menggunakan Lensa Kontak⁵

Banyak jenis lensa kontak yang tersedia meliputi lensa kontak sekali pakai yang sekarang telah tersedia lebih dari -16.00 dioptri.

Lensa kontak ada dua macam yaitu lensa kontak lunak (soft lens) serta lensa

kontak keras (hard lens). Pengelompokan ini didasarkan pada bahan penyusunnya. Lensa kontak lunak disusun oleh hydrogels, HEMA (hydroksimethylmetacrylate) dan vinyl copolymer sedangkan lensa kontak keras disusun dari PMMA (polymethylmetacrylate).

Pemakaian lensa kontak harus sangat hati-hati karena memberikan komplikasi

pada kornea, tetapi komplikasi ini dikurangi dengan pemilihan bahan yang mampu dilewati gas O2. Hal ini disebut Dk (gas Diffusion Coefficient), semakin tinggi Dk-nya semakin besar bisa mengalirkan oksigen, sehingga semakin baik bahan tersebut.

Pemilihan Lensa Kontak ⁵

Perbandingan Indikasi Pemakaian Lensa Kontak Lunak dan Keras

Lensa Kontak Lunak	Lensa Kontak Keras
Pemakaian lensa kontak pertama kali	Gagal dengan lensa kontak lunak
Pemakaian sementara	Iregularitas kornea
Bayi dan anak-anak	Alergi dengan bahan lensa kontak lunak
Orang tua	Dry eye
Terapi terhadap kelainan kornea (sebagai bandage)	Astigmatisme
	Keratokonus
	Pasien dengan overwearing problem

c. Koreksi Miopia Operasi (Refractive Surgery)

Tindakan operasi untuk mengoreksi kelainan refraksi sudh sangat dikenal.

^1. Radial keratotomy (RK) ¹⁰

Melakukan insisi dalam (90 persen dari ketebalan) pada bagian perifer dari kornea dengan meninggalkan 4 mm di sentral pada zona optic. Insisi ini pada penyembuhannya: mendatarkan kornea sentral sehingga mengurangi kemampuan refraktif. Prosedur ini memberikan koreksi yang sangat baik pada miopia ringan hingga moderate

Keburukan prosedur ini yang membuatnya tidak direkomendasikan secepatnya adalah: 1) Kornea menjad lemah, sehingga memberikan peluang terjadinya rupture bola mata setelah trauma akibat RK atau pun RPK. 2) Jarang terjadi, penyembuhan yang tidak rata dapat menyebabkan astigmat. 3) Pasien mungkin merasa silau pada malam hari.

.

Gambar 7: Radial keratotomy

^2. Photorefractive keratectomy (PRK) ¹⁰

Pada tehnik ini, untuk melakukan koreksi miopia, zona optic sentral dari stroma kornea anterior difotoablasikan menggunakan excimer laser (193-nm UV flash) untuk mendatarkan kornea sentral. Seperti pada RK, RPK juga memberikan koreksi yang sangat bagus untuk miopia dengan -2 sampai -6 D. Keburukan tehnik ini yang membuatnya tidak dianjurkan: 1) Penyembuhan setelah operasi lambat. Penyembuhan defek epitel mungkin tertunda dan pasien merasakan sakit dan tidak nyaman untuk beberapa minggu. 2) Mungkin terdapat sisa luka (kekaburan) kornea bagian tengah yang mempengaruhi penglihatan. 3) PRK jauh lebih mahal dari RK.

^3. LASIK ⁵

LASIK adalah suatu tindakan koreksi kelainan refraksi mata yang menggunakan teknologi laser dingin (cold/non thermal laser) dengan cara merubah atau mengkoreksi kelengkungan kornea. Setelah dilakukan tindakan LASIK, penderita kelainan refraksi dapat terbebas dari kacamata atau lensa kontak, sehingga secara permanen menyembuhkan rabun jauh (miopia), rabun dekat (hipermetropia), serta mata silinder (astigmatisme).

Gambar 8: Photorefractive keratectomy

Untuk dapat menjalani prosedur LASIK perlu diperhatikan beberapa hal, yaitu:

1. Ingin terbebas dari kacamata dan lensa kontak

2. Kelainan refraksi:

- Miopia sampai -1.00 sampai dengan - 13.00 dioptri.

- Hipermetropia + 1.00 sampai dengan + 4.00 dioptri.

- Astigmatisme 1.00 sampai dengan 5.00 dioptri

3. Usia minimal 18 tahun

4. Tidak sedang hamil atau menyusui

5. Tidak mempunyai riwayat penyakit autoimun

6. Mempunyai ukuran kacamata/ lensa kontak yang stabil selama paling tidak 6 (enam) bulan

Gambar 9: Prosedur LASIK

7. Tidak ada kelainan mata, yaitu infeksi, kelainan retina saraf mata, katarak, glaukoma dan ambliopia

8. Telah melepas lensa kontak (Soft contact lens) selama 14 hari atau 2 (dua) minggu dan 30 (tiga puluh) hari untuk lensa kontak (hard contact lens)

Adapun kontraindikasi dari tindakan LASIK antara lain:

1. Usia < 18 tahun / usia dibawah 18 tahun dikarenakan refraksi belum stabil.

2. Sedang hamil atau menyusui.

3. Kelainan kornea atau kornea terlalu tipis.

4. Riwayat penyakit glaukoma.

5. Penderita diabetes mellitus.

6. Mata kering

7. Penyakit : autoimun, kolagen

8. Pasien Monokular

9. Kelainan retina atau katarak

Sebelum menjalani prosedur LASIK, ada baiknya pasien melakukan konsultasi atau pemeriksaan dengan dokter spesialis mata untuk dapat mengetahui dengan pasti mengenai prosedur / tindakan LASIK baik dari manfaat, ataupun kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi. Setelah melakukan konsultasi / pemeriksaan oleh dokter spesialis mata, kemudian mata anda akan diperiksa secara seksama dan teliti denganmenggunakan peralatan yang berteknologi tinggi (computerized) dan mutakhir sehingga dapat diketahui apakah seseorang layak untuk menjalankan tindakan LASIK.

Persiapan calon pasien LASIK:

1. Pemeriksaan refraksi, slit lamp, tekanan bola mata dan finduskopi

2. Pemeriksan topografi kornea / keratometri / pakhimetri Orbscan

3. Analisa aberometer Zy Wave, mengukur aberasi kornea sehingga bisa dilakukan Custumize LASIK

4. Menilai kelayakan tindakan untuk menghindari komplikasi

Sebagian besar pasien yang telah melakukan prosedur atau tindakan LASIK menunjukan hasil yang sangat memuaskan, akan tetapi sebagaimana seperti pada semua prosedur atau tindakan medis lainnya, kemungkinan adanya resiko akibat dari prosedur atau tindakan LASIK dapat terjadi oleh sebagian kecil dari beberapa pasien antara lain:

1. Kelebihan / Kekurangan Koreksi (Over / under correction). Diketahui setelah pasca tindakan LASIK akibat dari kurang atau berlebihan tindakan koreksi, hal ini dapat diperbaiki dengan melakukan LASIK ulang / Re-LASIK (enhancement) setelah kondisi mata stabil dalam kurun waktu lebih kurang 3 bulan setelah tindakan.

2. Akibat dari menekan bola mata yang terlalu kuat sehingga flap kornea bisa bergeser (Free flap, button hole, decentration flap). Flap ini akan melekat cukup kuat kira-kira seminggu setelah tindakan.

3. Biasanya akan terjadi gejala mata kering. Hal ini akan terjadi selama seminggu setelah tindakan dan akan hilang dengan sendirinya. Pada sebagian kasus mungkin diperlukan semacam lubrikan tetes mata.

4. Silau saat melihat pada malam hari. Hal ini umum bagi pasien dengan pupil mata yang besar dan pasien dengan miopia yang tinggi. Gangguan ini akan berkurang seiring dengan berjalannya waktu. Komplikasi sangat jarang terjadi, dan keluhan sering membaik setelah 1-3 bulan.

Kelebihan Bedah Refraksi LASIK antara lain:

a. Anestesi topikal (tetes mata)

b. Pemulihan yang cepat (Magic Surgery)

c. Tanpa rasa nyeri (Painless)

d. Tanpa jahitan (Sutureless & Bloodless)

e. Tingkat ketepatan yang tinggi (Accuracy)

f. Komplikasi yang rendah

g. Prosedur dapat diulang (Enhancement)

^4. Extraction of cler crystalline lens (Fucala’s operation) ¹⁰

Ini dianjurkan pada miopia dengan -16 sampai -18 D, khusunya pada kasus unilateral. Baru-baru ini, clear lens extraction dengan implant lensa intraocular pada kekuatan yang tepat direkomendasikan pada operasi refraksi untuk myopia dengan -12 D.

^5. Phakic intraocular lens (implant lensa kontak intraocular) ¹⁰

Tehnik ini juga baik untuk mengoreksi myopia lebih dari -12 D.

^6. Intercorneal ring (ICR) implantation ¹⁰

Implant intercorneal ring pada kornea perifer kira-kira 2/3 kedalaman stroma. Hasilnya sentral kornea lebih datar, dan mengurangi miopia.

Gambar 10: Koreksi Miopia

KOMPLIKASI

Komplikasi lain dari miopia sering terdapat pada miopia tinggi berupa ablasio retina, perdarahan vitreous, katarak, perdarahan koroid dan juling esotropia atau juling ke dalam biasanya mengakibatkan mata berkonvergensi terus-menerus. Bila terdapat juling ke luar mungkin fungsi satu mata telah berkurang atau terdapat ambliopia. ⁵

DAFTAR PUSTAKA

1. Sativa Oriza, 2003. Tekanan Intraokular Pada Penderita Myopia Ringan Dan Sedang. Bagian Ilmu Penyakit Mata Universitas Sumatra Utara.[serial on line] 2003. [cite on May 6, 2010]. Available from URL: http://library.usu.ac.id

2. American Optometric Association. Care of the Patient with Miopia. [serial on line] 2003. [cite on May 6, 2010]. Available from URL: http://www.aoa.org.

3. Sherwood L. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem. Edisi kedua. Jakarta : EGC; 2001: 160

4. Lang GK, Spraul CW. Optic and Refractive Errors In: Ophtalmology A Short Textbook. New York: Thieme Stuttgart. 2000: 432.

5. Scuta GL, Cantor LB, Weiss JS. Optics of the Human Eye In: Clinical Optics. Vol: 3, San Fransisco; American Academy of Ophthalmology; 2008: 115-20.

6. Irwana O, dkk. Miopia Tinggi. [serial on line]. 2009. [cited on May 6, 2010]. Available from URL: (http://www.Files-of-DrsMed.tk.

7. Ilyas Sidarta. Ilmu Penyakit Mata. Jakarta: Fakultas Kedokteran Indonesia: 2005: 76-8

8. Vaughan, DG. Asbury, T. Neurooftalmogy. Oftalmologi Umum edisi 14. 2000; 389-406

9. Tanjung H. Perbedaan Rata-rata Regiditas Okuler pada Miopia dan Hipermetropia di RSUP H Adam Malik Medan. [serial on line] 2003. [cite on May 6, 2010]. Available from URL: http://library.usu.ac.id

10. Khurana AK. Optics and Refraction In: Comprehensive Ophtalmology. 4^th Ed. New Delhi: New Age Publishers. 2007: 32-6.